(NOTA: Este artículo fue publicado originalmente en Ey Boricua el jueves, 7 de octubre de 2021 - https://eyboricua.com/opinion/ases-aprieta-cintura-y-planes-medicos-quieren-decapitarla/_
Hoy se cumple el término que fijó el director ejecutivo de la Administración de Seguros de Salud (ASES), Jorge Galva, a las aseguradoras médicas del Plan Vital para que cumplan con informar el dinero que deben a proveedores, médicos y cuánto dinero se están ganando del mercado local. Mientras, persisten movidas entre aseguradoras médicas y sus cabilderos para lograr que el Gobernador Pedro Pierluisi lo destituya del puesto.
Esta especie de guerra civil que se libra en el campo de la salud pública afecta a 1.3 millones de puertorriqueños que son indigentes y que tienen la tarjetita del Plan Vital (que antes llamaban Reforma de Salud). Las aseguradoras que proveen el servicio médico bajo el Plan Vital son MMM, Triple S, First Medical Health Plan y Plan de Salud Menonita.
El problema es que las aseguradoras no están pagando a los proveedores y se quedan con el dinero. Se sabe que ha pasado a partir de que se hizo una sola región de Reforma y en los años 2018-2019, 2019-2020 y 2020-2021, según se desprende de la carta circular 21-1001 que Galva dirigió a todas las Organizaciones de Cuidado de Salud (MCO’s por sus siglas en inglés) contratadas bajo el Plan de Salud del Gobierno el pasado 1ro de octubre.
En dicha carta, Galva les concedió a las aseguradoras hasta hoy, 6 de octubre, para que determinen: 1) la distribución de riesgo financiero y participación comparada para las primas pagaderas al proveedor de manera que atienda el menoscabo; 2) emita todos los pagos por incentivo de calidad que no le hicieron a los proveedores; y 3) procesen y paguen los ajustes en prima que otorgó ASES a los proveedores.
Los requerimientos de información financiera que hace ASES a las aseguradoras se dan en momentos en que el regulador federal Center for Medicare & Medicaid Services (CMS) multó a los planes médicos MMM y Triple S en Puerto Rico por llevarse más ganancias que los servicios que proveen, y por fallas en el manejo de sus planes, que pudieron afectar a los beneficiarios. Son fondos federales.
La multa a Triple S fue de $329,872 por violación a la ley federal sobre administración de medicamentos recetado, y la multa de MMMcorresponde a que alegaron pérdidas cuando tuvieron ganancias. El “Medical Loss Ratio ó MLR (Tasas de pérdidas médicas) es la medida que evalúa el regulador federal para verificar el uso del dinero asignado a servicio versus lo que se ganan las compañías. Los planes médicos cuyo MLR fue entre 77% y el 84,9%, no podrán inscribir a ningún miembro nuevo hasta 2023.
ASES también ordenó una auditoría de los pagos que han hecho las aseguradoras y contrató como asesor a Berry Dunn para que verifique los informes y recomendaciones del estudio de la firma Milliman en el que se basan los cambios más recientes a la Reforma.
Varias fuentes en la industria constatan que las aseguradoras no quieren a Galva y están cabildeando para que sea destituido lo antes posible. Las aseguradoras quieren que suceda antes de que inicie el período de “rollover” o inicio de los planes médicos en enero. De esa manera pueden mantenerse sin informar sus ganancias como él está pidiendo.
Sin embargo, varios grupos de médicos y proveedores le están cursando hoy una carta al Gobernador Pierluisi y al presidente de la Junta de directores de ASES y secretario de Salud, Dr. Carlos Mellado, en apoyo a las gestiones que hace Galva. Esperan que las acciones de Galva garanticen que las aseguradoras paguen a los médicos y proveedores el dinero que no les está llegando a pesar de haber dado los servicios.