Fiscalía federal anuncia acuerdo de pago entre aseguradora y el Departamento de Salud Federal bajo Ley de Reclamaciones Falsas por programa de incentivo con tarjeta de regalo, violó Ley Anti-Soborno
En un comunicado de prensa se explicó que, mediante el acuerdo, el gobierno de los Estados Unidos afirmó que MCS Advantage presentó o hizo que se presentaran reclamos de pago al programa Medicare Advantace en relación con un programa de incentivos de tarjetas de regalo de noviembre de 2019 a diciembre de 2020, que resultó en violaciones de la Ley de Reclamos Falsos y el Estatuto Antisoborno.
Como resultado del programa de incentivos, MCS distribuyó 1,703 tarjetas de regalo a asistentes administrativos de proveedores a un costo total de $42,575 para inducirlos a que refirieran, recomendaran o coordinaran la inscripción de 1,646 nuevos beneficiarios de Medicare a su plan MCS Medicare Advantage. Esos nuevos beneficiarios de Medicare resultaron en pagos de primas asociadas recibidas por MCS Advantage para los nuevos miembros.
Las reclamaciones civiles resueltas son solo alegaciones y MCS Advantage no admitió responsabilidad como parte de este acuerdo de conciliación. Además, se informó que no ha habido ninguna determinación de responsabilidad civil.
La Fiscalía puntualizó que el acuerdo demuestra el compromiso del Departamento de Justicia y la Oficina del Inspector General de impedir el fraude, el despilfarro y el abuso de los programas de beneficios federales, así como los beneficios que se obtiene al cooperar con las investigaciones federales. El acuerdo negociado con MCS Advantage tomó en consideración la terminación voluntaria del programa de tarjetas de regalo por parte de la compañía en diciembre de 2020, la divulgación de hechos relevantes relacionados con el programa y la implementación de controles y revisiones a sus políticas internas para promover y ayudar a garantizar el cumplimiento futuro se informó.
“Investigar el fraude en el servicio médico sigue siendo una alta prioridad en el Departamento de Justicia y la Oficina del Fiscal de los Estados Unidos, y perseguiremos enérgicamente a aquellos que violen las leyes de atención médica de los Estados Unidos”, dijo el jefe de la Fiscalía Federal, Stephen Muldrow. “En este caso, apreciamos la voluntad de MCS Advantage de negociar rápidamente una resolución en este asunto”.
El agente especial a cargo del Departamento de Salud y Servicios Humanos, Scott J. Lampert, dijo que su agencia “continuará investigando cualquier conducta de los planes Medicare Advantage que pueda resultar en una violación de la ley federal, y trabajará en conjunto con nuestros socios encargados de hacer cumplir la ley para garantizar que las entidades que realizan negocios con los programas federales de atención médica lo hagan de manera honesta”.
Este asunto fue procesado por el Fiscal Federal Auxiliar Rafael J. López Rivera, Coordinador Civil de Fraudes en la Atención Médica, en la Oficina del Fiscal Federal, en coordinación con la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, según se informó.
Desde hace varios meses las aseguradoras que proveen servicios a través de Medicare Advantage han estado bajo evaluación de varias agencias estatales y federales. El secretario de Salud, Dr. Carlos Mellado, le ha expresado a En Blanco y Negro en al menos tres ocasiones en las últimas semanas que investiga el rol de las aseguradoras en la fuga de médicos del país. De hecho, confirmó que ese ha sido unas de las fichas del tranque en la negociación para el nuevo contrato entre las aseguradoras y la Administración de Seguros de Salud (ASES), que provee el Plan Vital a 1.5 millones de personas médico-indigentes.
Este medio confirmó que algunas aseguradoras cabildean con la Junta de Supervisión Fiscal para que paralice ese contrato y extienda el vigente por un año, para no tener que revelar el detalle de dónde proviene sus ganancias. Las aseguradoras de Vital, incluyendo Medicare Advantage, incluyen Triple S, Menonita, First Medical, MMM y MCS.
En el último año ha habido varias transacciones de ventas de las aseguradoras en Puerto Rico por sobre $5,000 millones. Las transacciones incluyen las ventas de Triple S, dos transacciones con MMM y MCS.
Triple S fue vendida al fondo de inversiones del estado de la Florida GuideWell Mutual Holding por cerca de $900 millones. MMM fue vendida a Anthem Inc. pero no se reveló la cantidad. MCS fue adquirida por MHH Healthcare LLC, subsidiaria de Kinderhook Industries LLC, una firma de inversión privada que maneja más de $3,300 millones de capital. Tampoco se dio a conocer la cantidad de la transacción de MCS.